Há pouco mais de um mês, mais precisamente em 04 de junho de 2013, tive a grande alegria de compartilhar aqui o relato de um parto muito especial: o nascimento da Marina, filha da Elis. Especial por muitos motivos: foi um parto natural depois de uma cesárea, foi domiciliar e foi fruto da superação de muitos fatores que poderiam ter representado obstáculos mas não representaram, simplesmente porque Elis estava absolutamente preparada para tal experiência.
O relato contém elementos que o tornam singular e recomendo que você o leia - principalmente se você, como eu, viveu uma cesárea anterior, pensa em mais filhos e não abre mão do parto natural. Elis mudou de médico, enfrentou uma cirurgia durante a gravidez, desmamou seu filho desnecessariamente em função de uma má orientação médica, enfrentou a distância de seu companheiro, idas e vindas na estrada e, no fim, pariu sua filha em uma casa que alugou apenas para estar próxima da equipe que a assistiu.
Compartilhei esse relato aqui porque sei que ele é inspirador - para mim, pelo menos, é muito. E um dos objetivos deste blog é inspirar mulheres: em seus partos, em suas carreiras profissionais, na criação de seus filhos, na luta contra a medicalização da infância, entre outras áreas da vida.
Porém, há um trecho delicado no relato e que pode ter levado algumas mulheres a terem dúvidas quanto a determinados procedimentos. Na verdade, há dois trechos delicados, mas vamos tratar agora apenas de um. Em breve falaremos do próximo também.
Nós, que publicamos coisas que serão lidas por muitas pessoas, especialmente muitas mulheres em busca de informação e empoderamento, temos que ter em mente, sempre, uma questão importante: responsabilidade no que tange à informação compartilhada. Qualquer coisa divulgada de maneira equivocada, mesmo que não pareça tão importante a nós em um primeiro momento, pode atrapalhar pessoas em processo de tomada de decisão. Ter isso bem claro, sempre, faz parte da postura engajada em busca da autonomia feminina. Qualquer coisa mal escrita, grosseira, vulgar, tendenciosa ou fruto de uma percepção pessoal equivocada pode prejudicar muitas pessoas. Pode não. Prejudica. E é uma pena que nem todo mundo respeite isso. Isso também diz muito sobre o respeito (ou falta de) que se tem pelo outro.
O fato é que, após a publicação do relato, algumas mulheres que estão em busca de seu tão sonhado VBAC (parto normal após uma cesárea anterior) ficaram em dúvida quanto a um procedimento mencionado no relato: o tal do exame que mede a suposta espessura da cicatriz da cesárea (que, ainda na postagem, faço questão de informar que não possui evidências científicas que o respaldem em sua pertinência ou acurácia).
E então essas moças foram buscar informação (que é algo que todo mundo que está buscando um parto respeitoso deve fazer). Como participo de vários grupos, vi uma pessoa compartilhando exatamente o trecho que fala desse teste, em dúvida sobre fazê-lo ou não e, pior, insegura com seu próprio médico, que não o havia solicitado. Então, seguiu-se, naquela postagem, um grande e positivo debate sobre esse tal exame.
Por uma questão de comprometimento e responsabilidade, senti-me no dever de preparar uma postagem sobre o assunto. No debate que houve, a enfermeira obstétrica Maíra Libertad esclareceu as pessoas sobre o tal exame e, em seus esclarecimentos, compartilhou um link que considero fundamental para quem está buscando evidências científicas sobre a segurança (e pertinência) de procedimentos. Nele, sua autora dedica-se a destrinchar diversos estudos científicos que mostram que NÃO! ESSE EXAME DE MEDIÇÃO DA ESPESSURA DA CESÁREA NÃO POSSUI EMBASAMENTO E EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS QUE O SUSTENTEM.
Em resumo: não há evidências que digam que ele é preciso, acurado e que deva ser feito. Pelo
contrário: ele, como muitas outras práticas de uma medicina intervencionista, faz mais mal do que bem. Não é preciso, não é seguro e - pior! - pode desestimular mulheres a viverem seu tão sonhado parto normal depois de uma ou mais cesáreas. E eu conheço, sim, mulheres que deixaram de viver esse sonho em função disso.
Médicos comprometidos com a medicina baseada em evidências e que realmente apoiam a mulher que busca um VBAC não o solicitam espontaneamente. Se o seu médico te pediu o exame como fator determinante para te apoiar ou não no parto normal, sinto lhe informar, mas o melhor seria você deixá-lo de lado e procurar alguém que esteja realmente atualizado sobre isso. Mesmo porquê, ele está mais preocupado com ele do que com você, isso é certo. De forma que você não precisa ter qualquer tipo de culpa por buscar outro médico (aliás, não deve ter nunca...).
Para publicar aqui o conteúdo do link indicado pela Maíra, que sintetiza as principais pesquisas sobre o tema, foi necessário traduzi-lo para o português. Para isso, contei com a fundamental parceria da Miriam Giardini, que o traduziu na íntegra. Miriam é bióloga, doutora em Genética e Biologia Molecular pela Unicamp, com pós-doutorado pelo Institut Pasteur Korea, na Coreia do Sul. Atualmente, ela mora em São Francisco, CA, EUA, e se dedica a cuidar de seus bebês, a Laís, de 2 anos e 9 meses, e o Caio, de 10 meses. E fez a grande gentileza de traduzir o texto para que publicássemos aqui. Como ela não é da área obstétrica, foi necessário fazer uma revisão na tradução, que foi feita justamente pela Maíra Libertad.
Assim, abaixo segue a tradução do link do site VBAC FACTS, cujo título é "Predicting uterine rupture by uterine thickness via sonogram", ou "Prevendo a ruptura uterina pela espessura uterina via ultrassonografia".
Uma coisa é certa: o tal do exame ultrassonográfico que dizem medir a espessura da cicatriz da cesárea não serve para muito além de te botar medo e representar uma pedra no caminho entre seu sonho de parto normal após cesárea e a concretização do mesmo.
Em tempo: antes de publicar esse texto aqui, procurei a obstetriz Ana Cristina Duarte, que considero uma amiga pessoal e que tem me ajudado muito no meu próprio caminho de empoderamento, e pedi a ela que me sugerisse algumas mulheres que tivessem feito esse exame por indicação de seus obstetras e, mesmo tendo medidas inferiores ao que consideram (desatualizada, sem evidência e erroneamente) suficientemente seguro, conseguiram parir naturalmente sem qualquer problema. Sabem o que ela me respondeu? Que ela não podia me indicar essas mulheres. Simplesmente porque os médicos humanistas com os quais ela convive e trabalha, lá em São Paulo, não pedem esse exame às gestantes que estão em busca de um VBAC. Justamente por saberem da ausência de evidências.
Fica aí a preciosa dica.
Reserve um tempo na sua rotina e leia a tradução abaixo. Vale a pena. Eu já li e garanto: nessa não cairei.
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"Há duas semanas, a Virginia da Suíça deixou este comentário:
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Resumo
Objetivo: A espessura do segmento uterino inferior foi medida por exame ultrassonográfico transvaginal e suas correlações com a ocorrência de deiscência e ruptura uterinas foram examinadas.
Métodos: A espessura da camada muscular do segmento uterino inferior foi medida em 186 grávidas a termo com cicatrizes uterinas anteriores e a sua correlação com a deiscência/ruptura uterina foi investigada.
Resultados: Foi encontrada deiscência uterina em 9 casos ou 4.7%.Não houve casos de ruptura uterina. A espessura do segmento uterino inferior entre as grávidas com deiscência foi significativamente menor do que naquelas sem deiscência (p< 0.01). O valor de corte para a espessura do segmento uterino inferior foi de 1.6 mm como calculado pela curva característica operada pelo receptor.A sensibilidade foi de 77.8%; especificidade foi de 88.6%; valor preditivo positivo foi de 25.9%; valor preditivo negativo foi de 98.7%. Conclusão: A medição do segmento uterino inferior é útil para prever a ausência de deiscência entre grávidas com cesarianas anteriores. Se a espessura do segmento uterino inferior for maior do que 1.6 mm, a possibilidade de deiscência durante as tentativas de trabalho de parto subsequentes é muito pequena.
Jen Kamel
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| Cicatriz da cesárea: para muitas mulheres, a lembrança de que, sim, elas também podem parir. Não deixe que ninguém te diga o contrário. |
O relato contém elementos que o tornam singular e recomendo que você o leia - principalmente se você, como eu, viveu uma cesárea anterior, pensa em mais filhos e não abre mão do parto natural. Elis mudou de médico, enfrentou uma cirurgia durante a gravidez, desmamou seu filho desnecessariamente em função de uma má orientação médica, enfrentou a distância de seu companheiro, idas e vindas na estrada e, no fim, pariu sua filha em uma casa que alugou apenas para estar próxima da equipe que a assistiu.
Compartilhei esse relato aqui porque sei que ele é inspirador - para mim, pelo menos, é muito. E um dos objetivos deste blog é inspirar mulheres: em seus partos, em suas carreiras profissionais, na criação de seus filhos, na luta contra a medicalização da infância, entre outras áreas da vida.
Porém, há um trecho delicado no relato e que pode ter levado algumas mulheres a terem dúvidas quanto a determinados procedimentos. Na verdade, há dois trechos delicados, mas vamos tratar agora apenas de um. Em breve falaremos do próximo também.
Nós, que publicamos coisas que serão lidas por muitas pessoas, especialmente muitas mulheres em busca de informação e empoderamento, temos que ter em mente, sempre, uma questão importante: responsabilidade no que tange à informação compartilhada. Qualquer coisa divulgada de maneira equivocada, mesmo que não pareça tão importante a nós em um primeiro momento, pode atrapalhar pessoas em processo de tomada de decisão. Ter isso bem claro, sempre, faz parte da postura engajada em busca da autonomia feminina. Qualquer coisa mal escrita, grosseira, vulgar, tendenciosa ou fruto de uma percepção pessoal equivocada pode prejudicar muitas pessoas. Pode não. Prejudica. E é uma pena que nem todo mundo respeite isso. Isso também diz muito sobre o respeito (ou falta de) que se tem pelo outro.
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| Quem busca um VBAC não quer mais viver essa forma de nascimento. Nem para si, nem para seus filhos. Respeite isso: faz parte de seu dever como obstetra ou profissional da obstetrícia. Atualize-se. Não indique procedimentos sem respaldo científico. |
E então essas moças foram buscar informação (que é algo que todo mundo que está buscando um parto respeitoso deve fazer). Como participo de vários grupos, vi uma pessoa compartilhando exatamente o trecho que fala desse teste, em dúvida sobre fazê-lo ou não e, pior, insegura com seu próprio médico, que não o havia solicitado. Então, seguiu-se, naquela postagem, um grande e positivo debate sobre esse tal exame.
Por uma questão de comprometimento e responsabilidade, senti-me no dever de preparar uma postagem sobre o assunto. No debate que houve, a enfermeira obstétrica Maíra Libertad esclareceu as pessoas sobre o tal exame e, em seus esclarecimentos, compartilhou um link que considero fundamental para quem está buscando evidências científicas sobre a segurança (e pertinência) de procedimentos. Nele, sua autora dedica-se a destrinchar diversos estudos científicos que mostram que NÃO! ESSE EXAME DE MEDIÇÃO DA ESPESSURA DA CESÁREA NÃO POSSUI EMBASAMENTO E EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS QUE O SUSTENTEM.
Em resumo: não há evidências que digam que ele é preciso, acurado e que deva ser feito. Pelo
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| Se você busque um VBAC: não deixe que te desestimulem. Busque sempre outras opiniões. |
Médicos comprometidos com a medicina baseada em evidências e que realmente apoiam a mulher que busca um VBAC não o solicitam espontaneamente. Se o seu médico te pediu o exame como fator determinante para te apoiar ou não no parto normal, sinto lhe informar, mas o melhor seria você deixá-lo de lado e procurar alguém que esteja realmente atualizado sobre isso. Mesmo porquê, ele está mais preocupado com ele do que com você, isso é certo. De forma que você não precisa ter qualquer tipo de culpa por buscar outro médico (aliás, não deve ter nunca...).
Para publicar aqui o conteúdo do link indicado pela Maíra, que sintetiza as principais pesquisas sobre o tema, foi necessário traduzi-lo para o português. Para isso, contei com a fundamental parceria da Miriam Giardini, que o traduziu na íntegra. Miriam é bióloga, doutora em Genética e Biologia Molecular pela Unicamp, com pós-doutorado pelo Institut Pasteur Korea, na Coreia do Sul. Atualmente, ela mora em São Francisco, CA, EUA, e se dedica a cuidar de seus bebês, a Laís, de 2 anos e 9 meses, e o Caio, de 10 meses. E fez a grande gentileza de traduzir o texto para que publicássemos aqui. Como ela não é da área obstétrica, foi necessário fazer uma revisão na tradução, que foi feita justamente pela Maíra Libertad.
Assim, abaixo segue a tradução do link do site VBAC FACTS, cujo título é "Predicting uterine rupture by uterine thickness via sonogram", ou "Prevendo a ruptura uterina pela espessura uterina via ultrassonografia".
Uma coisa é certa: o tal do exame ultrassonográfico que dizem medir a espessura da cicatriz da cesárea não serve para muito além de te botar medo e representar uma pedra no caminho entre seu sonho de parto normal após cesárea e a concretização do mesmo.
Em tempo: antes de publicar esse texto aqui, procurei a obstetriz Ana Cristina Duarte, que considero uma amiga pessoal e que tem me ajudado muito no meu próprio caminho de empoderamento, e pedi a ela que me sugerisse algumas mulheres que tivessem feito esse exame por indicação de seus obstetras e, mesmo tendo medidas inferiores ao que consideram (desatualizada, sem evidência e erroneamente) suficientemente seguro, conseguiram parir naturalmente sem qualquer problema. Sabem o que ela me respondeu? Que ela não podia me indicar essas mulheres. Simplesmente porque os médicos humanistas com os quais ela convive e trabalha, lá em São Paulo, não pedem esse exame às gestantes que estão em busca de um VBAC. Justamente por saberem da ausência de evidências.
Fica aí a preciosa dica.
Reserve um tempo na sua rotina e leia a tradução abaixo. Vale a pena. Eu já li e garanto: nessa não cairei.
Prevendo a ruptura uterina pela espessura uterina via ultrassonografia
Texto no original: Jennifer Kamel.
Tradução: Miriam Giardini
Revisão: Maíra Libertad
Finalização: Ligia Moreiras Sena
"Há duas semanas, a Virginia da Suíça deixou este comentário:Estou planejando ter um VBAC em um hospital em Genebra, na Suíça. Em geral, eles são bastante favoráveis a VBACs aqui. No entanto, é prática comum aqui medir a cicatriz uterina com 37 semanas de gestação utilizando uma ultrassonografia. Aparentemente, se o tecido da cicatriz estiver com 3,5 mm ou mais – é pouco provável que haja uma ruptura. O meu está com 2,95 mm. O pessoal do hospital diz que tenho 3-4% de chance de ter uma ruptura versus a taxa padrão de 0.05%. Eles me alertaram para o seguinte: serei altamente monitorada durante o parto por causa desses fatores. Você sabe alguma coisa sobre essa teoria ou sabe onde eu posso encontrar mais informações sobre isto?
Tipicamente, a taxa de ruptura estimada para uma mulher com um corte cesariano anterior do tipo biquíni é cerca de meio por cento, ou 0.5%. A espessura da cicatriz/parede uterina e a sua relação com a ruptura é algo que eu já ouvi ser um pouco discutido, mas que não pesquisei pessoalmente.
Minha opinião como leiga? Intuitivamente, isto faz sentido, mas os estudos que existem não são fortes o suficiente para provar isso. Enquanto parece razoável dizer, “Quanto mais espesso for o útero, é menos provável que ele se rompa”, como poderemos saber o que é “espesso o suficiente”? Há vários estudos que focam na medição da espessura uterina via ultrassonografia em mulheres com cesáreas anteriores, dez dos quais estão listados abaixo, mas nenhum deles é forte o suficiente para tornar qualquer decisão definitiva.
Quando olhamos para algo como a ruptura uterina, que acontece em cerca de meio por cento das vezes, precisamos incluir milhares de objetos de teste para podermos obter uma avaliação precisa da frequência dessa ocorrência. E, simplesmente, não encontramos isto aqui. Estes são estudos preliminares interessantes que deveriam ser duplicados utilizando-se milhares de mulheres. Se existe algum jeito de prever com precisão quais cicatrizes sofrerão ruptura, esta é uma informação muito importante para se ter em mãos, mas atualmente as evidências disponíveis são insuficientes.
Nº | Estudo | # total de mulheres | # de mulheres com cesáreas anteriores | Notas |
1 | Rozenberg 1996 | 642 | 642 | calcula ruptura através da espessura uterina |
2 | Cheung 2004 | 133 | 53 | compara tecido com cicatriz (1.9 ± 1.4 mm), sem cicatriz na 1a gravidez 2.3 ± 1.1 mm; P > .05 , sem cicatriz na 2a ou posterior gravidez (3.4 ± 2.2 mm; P < .001) |
3 | Gotoh 2000 | 722 | 348 | compara com cicatriz e sem cicatriz |
4 | Sen 2004 | 121 | 71 | compara com cicatriz e sem cicatriz |
5 | Qureshi 1997 | 43 | 43 | calcula ruptura através da espessura uterina |
6 | Michaels 1998 | 70 | 58 | compara com cicatriz e sem cicatriz |
7 | Rozenberg 1999 | 198 | 198 | |
8 | Montanari 1999 | 61 | 61 | espessura média = 3.82 mm +/- 0.99 mm |
9 | Cheung 2005 | 102 | 102 | |
10 | Asakura 2000 | 186 | 186 |
Se você, assim como a Virginia, se deparar com um padrão mínimo de espessura uterina [solicitado ou sugerido pelo profissional que esteja te atendendo], peça pela pesquisa referida pelo seu médico e dê uma olhada nela.
Se você conhece algum estudo grande sobre isso, por favor deixe um comentário abaixo com a citação do estudo.
Para aqueles que gostam de dar uma olhada rapidamente, coloquei em negrito as partes mais interessantes dos resumos.
Para mais informações sobre o assunto, confira o artigo Sonographic Measurement of the Lower Uterine Segment Thickness: Is it Truly Predictive of Uterine Rupture? (Medição ultrassonográfica da espessura do segmento inferior do útero: pode realmente prever uma ruptura uterina?) por Vincent Y.T. Cheung, MBBS, FRCOG, FRCSC, Department of Obstetrics and Gynaecology, North York General Hospital, University of Toronto, Toronto ON. Este artigo foi publicado em Fevereiro de 2008 e tem uma ótima bibliografia.
Estudo #1: Ultrasonographic measurement of lower uterine segment to assess risk of defects of scarred uterus.(Medição ultrassonográfica do segmento inferior do útero para avaliar o risco de defeitos do útero cicatrizado.)
Rozenberg P, Goffinet F, Phillippe HJ, Nisand I. Lancet. 1996 Feb 3;347(8997):281-4. Department of Obstetrics and Gynaecology, Centre Hospitalier Intercommunal, Leon Touhladjian, Poissy, France.
Espessura do segmento inferior do útero | Número de casos | Número de rupturas |
Maior do que 4.5 mm | 278 | 0 |
3.6 – 4.5 mm | 177 | 3 (2%) |
2.6 – 3.5 mm | 136 | 14 (10%) |
1.6 – 2.5 mm | 51 | 8 (16%) |
INTRODUÇÃO: A ultrassonografia tem sido utilizada para examinar o útero cicatrizado em mulheres que tiveram cortes cesarianos anteriores em uma tentativa de avaliar os riscos de ruptura da cicatriz durante um trabalho de parto subseqüente. Contudo, o valor preditivo de tais medições não tem sido avaliado adequadamente. Nosso objetivo foi avaliar a utilidade da medicao ultrassonográfica do segmento inferior do útero antes do parto como forma de prever o risco de uma ruptura uterina intraparto. MÉTODOS: Neste estudo observacional prospectivo, os obstetras não foram informados sobre os achados ultrassonográficos e não utilizaram esses dados para fazer decisões quanto ao tipo de parto. As pacientes elegíveis foram aquelas com cesarianas anteriores agendadas para parir em nosso hospital. 642 pacientes foram submetidas a exame de ultrassonografia com 36-38 semanas de gestação, e foram divididas em quatro grupos de acordo com a espessura do segmento inferior do útero. Os resultados das ultrassonografias foram comparados com aqueles dos exames físicos no momento do parto. RESULTADOS: A frequência total de cicatrizes defeituosas foi de 4.0% (15 rupturas, 10 deiscências). A frequência dos defeitos aumentou à medida que a espessura do segmento inferior do útero diminuiu; não houve defeitos entre 278 mulheres com medidas maiores do que 4.5 mm, três (2%) entre 177 mulheres com valores de 3.6-4.5 mm, 14 (10%) entre 136 mulheres com valores de 2.6-3.5 mm, e oito (16%) entre 51 mulheres com valores de 1.6-2.5 mm. Com uma nota de corte de 3.5 mm, a sensibilidade da medição ultrassonográfica foi de 88.0%, a especificidade foi de 73.2%, o valor preditivo positivo foi de 11.8%, e o valor preditivo negativo foi de 99.3%. INTERPRETAÇÃO: Nossos resultados mostram que o risco de uma cicatriz ser imperfeita está diretamente relacionado ao grau de afinamento do segmento inferior do útero por volta de 37 semanas de gravidez. O alto valor preditivo negativo do método pode encorajar os obstetras dos hospitais onde a repetição rotineira das cesarianas eletivas é a norma a oferecer uma tentativa de trabalho de partoàs pacientes com um valor de espessura de 3.5 mm ou mais.
Estudo #2: Sonographic Evaluation of the Lower Uterine Segment in Patients With Previous Cesarean Delivery.(Avaliação ultrassonográfica do segmento inferior do útero em pacientes com partos cesarianos anteriores.)
Vincent Y. T. Cheung, MBBS, FRCOG, FRCSC, RDMS, Oana C. Constantinescu, MD, RDMS and Birinder S. Ahluwalia, MBBS, RDMS. J Ultrasound Med 23:1441-1447 • 0278-4297. Department of Obstetrics and Gynecology, North York General Hospital, Toronto, Ontario, Canada (V.Y.T.C.); and BSA Diagnostic Imaging, Toronto, Ontario, Canada (O.C.C., B.S.A.).
Objetivo. Avaliar a aparência do segmento inferior do útero (LUS) em mulheres grávidas com partos cesarianos anteriores e comparar a espessura do LUS com a de mulheres com úteros intactos. Métodos. Em um estudo prospectivo, o exame ultrassonográfico foi realizado em 53 mulheres grávidas com partos cesarianos anteriores (grupo das cesáreas), 40 nulíparas (controle nulíparas), e 40 mulheres que tiveram 1 ou mais partos com úteros intactos (controle multíparas) entre 36 e 38 semanas de gestação para avaliar a aparência e comparar a espessura do LUS. No grupo das cesarianas, os achados ultrassonográficos foram correlacionados com o resultado dos partos e a aparência do LUS intra-operatório. Resultados. No grupo das cesáreas, 44 pacientes (83.0%) tiveram um LUS com aparência normal indistinguível daqueles dos grupos controle; 2 pacientes (3.8%) tiveram um defeito no LUS sugestivo de deiscência; e 7 pacientes (13.2%) tiveram áreas espessas de ecogenicidade aumentada com ou sem afinamento miometrial. Embora o grupo das cesáreas tenha apresentado LUS mais delgado (1.9 ± 1.4 mm) quando comparado tanto ao grupo controle das nulíparas (2.3 ± 1.1 mm; P > .05) quanto ao grupo controle das multíparas (3.4 ± 2.2 mm; P < .001), somente a diferença com este último grupo alcançou significância estatística. Uma das 2 pacientes que tiveram suspeita de defeito do LUS através da ultrassonografia teve deiscência uterina confirmada durante a cirurgia. Um LUS diagnosticado intra-operatoriamente como sendo extremamente fino, quando comparado com um LUS de espessura normal, teve medições ultrassonográficas do LUS significativamente menores (1.1 ± 0.6 versus 2.0 ± 0.8 mm, respectively; P = .004). Conclusões. Parto cesariano anterior está associado com LUS ultrassonograficamente mais fino quando comparado com LUS que tiveram partos vaginais anteriormente. O exame ultrassonográfico prenatal é potencialmente capaz de diagnosticar um defeito uterino e determinar o grau de afinamento do LUS em pacientes com partos cesarianos prévios.
Este é o estudo mais interessante porque compara úteros que apresentam cicatriz com úteros intactos que estão grávidos pela primeira vez e com úteros intactos que estão grávidos ao menos pela segunda vez. Acho que este estudo é importante porque quando se cria um padrão de espessura uterina, é importante entender o que é uma espessura “segura”. Qual é a espessura de um útero intacto em sua primeira gravidez e em suas gestações subsequentes? Aí então nós podemos comparar este padrão ao de um útero intacto. É fascinante que 83% dos úteros que apresentavam cicatriz tenham sido “indistinguíveis” dos úteros intactos. Já que estamos lidando com números tão pequenos aqui, um total de 133 mulheres, seria irresponsabilidade criar um padrão de espessura baseado apenas neste estudo. Se este mesmo estudo tivesse sido realizado com 10.000 mulheres em cada categoria, ele seria então um estudo cujos resultados seriam suficientemente poderosos para influenciar de forma legítima a política de VBACs.
Estudo #3: Predicting incomplete uterine rupture with vaginal sonography during the late second trimester in women with prior cesarean.(Prevendo a ruptura uterina incompleta com ultrassonografia vaginal no fim do segundo trimestre em mulheres com cesáreas anteriores.)
Gotoh H, Masuzaki H, Yoshida A, Yoshimura S, Miyamura T, Ishimaru T. Obstet Gynecol. 2000 Apr;95(4):596-600. Department of Obstetrics and Gynecology, Nagasaki University School of Medicine, Nagasaki, Japan.
OBJETIVO: Avaliar a utilidade da medição transvaginal ultrassonográfica em série da espessura do segmento inferior do útero no fim do segundo trimestre para prever o risco de ruptura uterina incompleta intraparto em mulheres com partos cesarianos anteriores. MÉTODOS: Ultrassonografia transvaginal serial com bexiga cheia foi realizada em 374 mulheres sem partos cesarianos anteriores (grupo controle) e 348 mulheres com partos cesarianos anteriores (grupo das cesáreas)das 19 às 39 semanas de gestação. A espessura do segmento inferior do útero foi medida no plano longitudinal do canal cervical. RESULTADOS: A espessura do segmento inferior do útero diminuiu de 6.7 +/- 2.4 mm (média +/- desvio padrão [SD]) às 19 semanas de gestação para 3.0 +/- 0.7 mm às 39 semanas de gestação no grupo controle, mas a espessura foi maior do que 2.0 mm durante todo este período em cada indivíduo controle. No grupo das cesáreas, a espessura diminuiu de 6.8 +/- 2.3 mm às 19 semanas para 2.1 +/- 0.7 mm às 39 semanas de gestação e foi significativamente mais fino do que os do grupo controle após 27 semanas de gestação (P <.05). Onze das 12 mulheres (91%) com o segmento uterino inferior menor do que a média dos controles – 1 SD no final do segundo trimestre tiveram um segmento uterino inferior muito fino no parto cesariano com o cabelo fetal sendo visível através da membrana amniótica, isto é, com ruptura uterina incompleta. Em 17 de 23 mulheres (74%) com segmento uterino inferior menor do que 2.0 mm de espessura dentro de 1 semana (4 +/- 3 dias) antes de repetir um parto cesárea, desenvolveram uma ruptura uterina incompleta intraparto. CONCLUSÃO: Ultrassonografia transvaginal é útil para medir a parede uterina após um parto cesariano anterior.
Estudo #4: Ultrasonographic evaluation of lower uterine segment thickness in patients of previous cesarean section. (Avaliação ultrassonográfica da espessura do segmento inferior do útero em pacientes com cesáreas prévias.)
S. Sen, S. Malik and S. Salhan. International Journal of Gynecology & Obstetrics Volume 87, Issue 3, December 2004, Pages 215-219
Objetivo
Avaliar via ultrassonografia, a espessura do segmento inferior do útero de mulheres com partos cesarianos prévios e determinar a espessura crítica acima da qual pode-se prever um parto vaginal seguro.
Métodos
Um estudo observacional prospectivo durante o prenatal de 71 mulheres com partos cesarianos prévios e 50 controles foi realizado. Ultrassonografias transabdominal e transvaginal foram utilizadas em ambos os grupos para avaliar a espessura do segmento inferior do útero. O desfecho obstétrico em pacientes com parto vaginal bem sucedido e os achados intra-operatórios em mulheres submetidas ao parto cesárea foram correlacionados com a espessura do segmento inferior.
Resultados
O total de partos vaginais após cesáreas (VBAC) foi de 46.5% e a taxa de sucesso dos VBACs foi de 63.5%, a incidência de deiscência foi de 2.82%, e não houve rupturas uterinas. Houve 96% de correlação entre a ultrassonografia transabdominal com magnificação e a ultrassonografia transvaginal. O valor de corte crítico para uma espessura do segmento inferior segura, derivada da curva característica do operador receptor, foi de 2.5 mm.
Conclusão
A avaliação ultrassonográfica permite um melhor julgamento do risco de complicação da cicatriz intraparto, e pode propiciar uma melhor gestão do parto.
Estudo #5: Ultrasonographic evaluation of lower uterine segment to predict the integrity and quality of cesarean scar during pregnancy: a prospective study.(Avaliação ultrassonográfica do segmento uterino inferior para prever a integridade e a qualidade da cicatriz da cesariana durante a gravidez: um estudo prospectivo.)
Qureshi B, Inafuku K, Oshima K, Masamoto H, Kanazawa K. Tohoku J Exp Med 1997 Sep;183(1):55-65. Department of Obstetrics and Gynecology, School of Medicine, University of the Ryukyus, Okinawa, Japan.
Tabela 4: Distribuição do modo de parto pela espessura do segmento uterino inferior
Espessura do segmento inferior do útero | Número de casos | Cesáreas eletivas | TOL* bem sucedidos | TOL* mal sucedidos |
Maior do que 2 mm | 28 | 6 (21.4%) | 13 (46.4%) | 9 (32.1%) |
Igual a 2mm | 7 | 5 (42.9%) | 2 (28.6%) | 2 (28.6%) |
Menor do que 2 mm | 8 | 8 (100%) | 0 | 0 |
Total | 43 | 17 (39.5%) | 15 (34.9%) | 11 (25.6%) |
*TOL = tentativa de trabalho de parto
Eles concluíram:
2 mm de espessura do LUS (segmento inferior do útero) foi considerado como sendo uma boa cicatrização e menos do que 2 mm de espessura como uma má cicatrização... Vinte e dois (79%) de 28 mulheres com uma cicatriz bem curada tentaram o trabalho de parto com o resultado que 46% tiveram um parto vaginal bem sucedido sem qualquer ruptura uterina de deiscência. Oito mulheres com uma má cicatrização todas tiveram cesáreas eletivas. Sete mulheres com uma espessura do LUS de 2 mm foram individualmente categorizadas quanto ao modo de parto. Duas dessas mulheres tiveram parto vaginal. O LUS encontrava-se fino ou translúcido nestes dois últimos grupos.
Estudo #6: Ultrasound diagnosis of defects in the scarred lower uterine segment during pregnancy.(Diagnóstico por ultrassom dos defeitos na cicatrização do segmento uterino inferior durante a gravidez.)
Michaels WH, Thompson HO, Boutt A, Schreiber FR, Michaels SL, Karo J. Obstet Gynecol. 1988 Jan;71(1):112-20. Department of Obstetrics and Gynecology, Providence Hospital, Southfield, Michigan.
Um estudo prospectivo foi iniciado utilizando-se o ultrassom para diagnosticar defeitos no segmento uterino inferior. Setenta pacientes foram examinadas e pariram através de cesarianas, incluindo 58 que estavam em situação de risco devido à cesáreas anteriores e 12 controles nulíparas que não estavam em risco. Das pacientes em risco, 12 tiveram defeitos confirmados, para uma incidência de 20.7%. Todos os controles foram normais. A taxa de falso-positivos para as pacientes em risco foi de 7.1%, e os valores preditivos positivo e negativo foram 92.3 e 100%, respectivamente. Para os casos diagnosticados, o segmento uterino anterior ultrassonográfico parecia se formar antes (P menor do que .01) e era mais fino (P menor do que .01) do que aqueles dos casos negativos ou dos controles. Embora nosso desenho experimental tenha sido observacional e não nos tenha permitido testar a performance do segmento uterino inferior quando um defeito foi encontrado, nós discutimos o uso de um sistema de classificação de três estágios para ajudar na identificação de defeitos detectados por ultrassonografia em um futuro protocolo de tentativa de trabalho de parto. Nós concluímos que a vigilância por ultrassonografia é um meio confiável e prático de avaliar o segmento uterino inferior após a concepção e antes do trabalho de parto ou parto.
Estudo #7: Thickness of the lower uterine segment: its influence in the management of patients with previous cesarean sections.(Espessura do segmento uterino inferior: sua influência na gestão de pacientes com cesarianas prévias.)
Rozenberg P, Goffinet F, Philippe HJ, Nisand I. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999 Nov;87(1):39-45. Department of Gynecology and Obstetrics, Poissy Hospital, University Paris V, France. gynobs.poissy@wanadoo.fr
OBJETIVO: Determinar como a medição por ultrassom do segmento uterino inferior afeta a decisão sobre o parto para pacientes com cesáreas (CS) anteriores e quais são as consequências na taxa de cesáreas e ruptura uterina ou deiscência. DESENHO EXPERIMENTAL: Estudo prospectivo aberto. PACIENTES: 198 pacientes: todas mulheres com uma CS anterior que deram à luz em nosso departamento durante 1995 e 1996 a um bebê com idade gestacional de pelo menos 36 semanas e que foram submetidas à medição ultrassonográfica de seus segmentos uterinos inferiores (grupo de estudo 95-96), comparadas com uma população similar de 1989 a 1994 cujas medidas não foram fornecidas aos obstetras responsáveis pelo tratamento. RESULTADOS: Entre as pacientes com uma cesárea anterior, a taxa de parto vaginal não foi significativamente diferente durante os dois períodos (70.3% para o período de estudo 89-94 vs. 67.9% para o período de estudo 95-96, P=0.53), mas o grupo de estudo 95-96 apresentou um aumento significativo na taxa de CS eletivas, compensadas por uma redução na taxa de CS de emergência (6.3% e 23.4%, respectivamente, para o período de estudo 89-94 vs. 11.9% e 20.1% para o período de estudo 95-96, P=0.01). Houve um aumento muito significativo na taxa de partos vaginais para o período de estudo 95-96 entre pacientes com duas CS anteriores (26.7% vs. 8.0% para o período de estudo 89-95, P=0.01). O segmento uterino inferior foi significativamente mais espesso entre as mulheres que tentaram o trabalho de parto do que entre aquelas com uma CS eletiva(4.5+/-1.4 mm em comparação com 3.8 +/- 1.5 mm; P=0.006); e o grupo que tentou o trabalho de parto conteve significativamente menos mulheres com medida do segmento uterino inferior menor do que 3.5 mm do que o grupo das CS eletivas (24.0% em comparação com 56.6%; P<0 .001="" a="" anterior="" apresentaram="" aquela="" aumentar="" baixa="" cicatriz="" conclus="" da="" defeito="" do="" duas="" grupo="" inferior="" mais="" medi="" no="" o="" observada="" p="0.03)." pacientes="" pode="" por="" que="" segmento="" seguro="" significativamente="" span="" taxa="" ultrassom="" um="" uma="" uso="" uterina="" uterino="">tentativa do trabalho de parto,porque ela fornece um elemento adicional para avaliar o risco de ruptura uterina. PMID: 10579615, UI: 20044216
Não consegui encontrar o artigo completo deste estudo, apenas o resumo, então eu não sei se as mulheres foram autorizadas a escolher o seu modo de parto ou se isso foi determinado por suas espessuras uterinas.
Estudo #8: [Transvaginal ultrasonic evaluation of the thickness of the section of the uterine wall in previous cesarean sections]. [Article in Italian] (Avaliação ultrasônica transvaginal da espessura de uma seção da parede uterina em cesarianas anteriores) (Artigo em italiano)
Montanari L, Alfei A, Drovanti A, Lepadatu C, Lorenzi D, Facchini D, Iervasi MT, Sampaolo P. Minerva Ginecol 1999 Apr;51(4):107-12. Istituto di Clinica Ostetrica e Ginecologica, Universita degli Studi, IRCCS San Matteo, Pavia.
INTRODUÇÃO: O objetivo deste estudo é avaliar a acurácia do exame ultrassonográfico transvaginal do segmento uterino inferior em mulheres grávidas que tiveram cesarianas anteriores. MÉTODOS: Sessenta e uma mulheres grávidas entre 37 e 40 semanas de gestação que tiveram cesarianas anteriores foram submetidas à ultrassonografia transvaginal. A espessura da parede do segmento uterino inferior, o comprimento do cervix e a dilatação do istmo uterino foram medidos. Com base nos achados cirúrgicos (em 53 pacientes) e no desfecho da tentativa de trabalho de parto(em 8 pacientes) foi atribuída uma pontuação para as mulheres grávidas: 1 ponto para as mulheres que tiveram uma boa cicatrização ou uma tentativa de trabalho de partosem complicações; 2 pontos para as mulheres com uma cicatriz fina ou descontínua e nos casos de ameaça de ruptura do útero na tentativa de trabalho de parto. RESULTADOS: A espessura média do segmento uterino inferior é 3.82 mm +/- 0.99 mm. O grupo de pontuação 1 mostra uma espessura média de 4.2 mm +/- 2.5 mm, e o grupo de pontuação 2 uma espessura média de 2.8 mm +/- 1.06 mm. O exame ultrassonográfico transvaginal fornece uma sensibilidade e uma especificidade, respectivamente, de 100 e 75%, para uma espessura cujo valor de corte é 3.5 mm, e valores preditivos positivo e negativo de 60.7% e 100% respectivamente. CONCLUSÕES: A avaliação ultrassonográfica transvaginal do segmento uterino inferior melhora a tomada de decisão obstétrica em relação à tentativa de trabalho de parto em mulheres com cesáreas anteriores. PMID: 10379144, UI: 99307817
Estudo #9: Sonographic measurement of the lower uterine segment thickness in women with previous caesarean section.(Medição ultrassonográfica da espessura do segmento uterino inferior em mulheres com cesarianas anteriores.)
Cheung VY. J Obstet Gynaecol Can. 2005 Jul;27(7):674-81. Department of Obstetrics and Gynaecology, North York General Hospital, Toronto, ON.
OBJETIVOS: Avaliar a acurácia da ultrassonografia prenatal na determinação da espessura do segmento uterino inferior (LUS) em mulheres com cesarianas anteriores e avaliar a utilidade da medição da espessura do LUS como forma de prever o risco de ruptura uterina durante uma tentativa de parto vaginal. MÉTODOS: O exame ultrassonográfico foi realizado em 102 mulheres grávidas com uma ou mais cesarianas anteriores entre as 36 e 38 semanas de gestaçãoo para avaliar a espessura do LUS, que foi definida como a menor distância entre a interface da parede da bexiga urinária-miométrio e a interface do miométrio/membrana amniótica-fluido amniótico. Das 102 mulheres examinadas, 91 (89.2%) tiveram apenas a ultrassonografia transabdominal, e 11 (10.8%) tiveram ambos os exames transabdominal e transvaginal. As medidas ultrassonográficas foram correlacionadas com o desfecho do parto e a aparência intra-operatória do LUS. RESULTADOS: A média ultrassonográfica da espessura do LUS foi de 1.8 mm, desvio padrão (SD) de 1.1 mm. Um LUS diagnosticado intra-operatoriamente como sendo extremamente fino ou deiscente, quando comparado com o LUS de uma espessura normal, teve uma medida ultrassonográfica significativamente menor (0.9 mm, SD 0.5 mm, vs. 2.0 mm, SD 0.8 mm, respectivamente; P < 0.0001). Duas mulheres tiveram deiscência uterina, ambas as quais apresentaram espessura prenatal do LUS < 1 mm. Trinta e duas mulheres (31.4%) tiveram um parto vaginal bem sucedido, com uma espessura média do LUS de 1.9 mm, SD 1.5 mm; nenhuma teve ruptura clínica do útero. Uma espessura ultrassonográfica do LUS de 1.5 mm teve sensibilidade de 88.9%, especificidade de 59.5%, um valor preditivo positivo de 32.0%, e um valor preditivo negativo de 96.2% para prever um LUS extremamente fino ou deiscente. CONCLUSÕES: A ultrassonografia permite a avaliação precisa da espessura do LUS em mulheres com cesarianas anteriores e portanto pode, potencialmente, ser utilizada para prever o risco de ruptura uterina durante as tentativas de parto vaginal.
Estudo #10: Prediction of Uterine Dehiscence by Measuring Lower Uterine Segment Thickness Prior to the Onset of Labor. Evaluation by Transvaginal Ultrasonography. (Previsão de deiscência uterina através da medição da espessura do segmento uterino inferior antes do início do trabalho de parto. Avaliação por ultrassonografia transvaginal.)
Hirobumi Asakura, Akihito Nakai, Gen Ishikawa, Shyunji Suzuki and Tsutomu Araki. Journal of Nippon Medical School. Vol. 67 (2000) , No. 5 pp352-356. Department of Obstetrics and Gynecology, Nippon Medical School.
ResumoObjetivo: A espessura do segmento uterino inferior foi medida por exame ultrassonográfico transvaginal e suas correlações com a ocorrência de deiscência e ruptura uterinas foram examinadas.
Métodos: A espessura da camada muscular do segmento uterino inferior foi medida em 186 grávidas a termo com cicatrizes uterinas anteriores e a sua correlação com a deiscência/ruptura uterina foi investigada.
Resultados: Foi encontrada deiscência uterina em 9 casos ou 4.7%.Não houve casos de ruptura uterina. A espessura do segmento uterino inferior entre as grávidas com deiscência foi significativamente menor do que naquelas sem deiscência (p< 0.01). O valor de corte para a espessura do segmento uterino inferior foi de 1.6 mm como calculado pela curva característica operada pelo receptor.A sensibilidade foi de 77.8%; especificidade foi de 88.6%; valor preditivo positivo foi de 25.9%; valor preditivo negativo foi de 98.7%. Conclusão: A medição do segmento uterino inferior é útil para prever a ausência de deiscência entre grávidas com cesarianas anteriores. Se a espessura do segmento uterino inferior for maior do que 1.6 mm, a possibilidade de deiscência durante as tentativas de trabalho de parto subsequentes é muito pequena.
Jen Kamel
“VBAC Facts” foi iniciado em 2007 após a diretora executiva e fundadora, Jennifer Kamel, ter tido um VBAC. Com a sua história profissional como Gerente de Pesquisas de uma imobiliária comercial realizando análises demográficas e geográficas para companhias internacionais, nacionais e locais, ela se acostumou a compilar informações, realizar análises, e apresentar os seus resultados em termos cotidianos. Ela então direcionou suas habilidades para as opções de parto pós-cesárea e assim nasceu VBACfacts.com. A missão de VBAC Facts é tornar as informações difíceis-de-encontrar, interessantes e pertinentes relacionadas às opções de parto pós-cesárea mais facilmente acessíveis para as pessoas que as procuram. VBAC Facts não advoga por um modo específico de parto, atendentes de parto ou locais de parto.